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本文作家：丁菲，李真保，张子焕，赵心同，刘佳强，秦飞云，胡立英，周刚，皖南医学院第一附属病院（弋矶山病院）神经外科；本文原标题：脑膜中动脉介入栓塞颐养慢性硬膜下血肿效用不雅察；本文 起头：[J].介入辐射学杂志,2024,33(01):12-16.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载依然赢得医脉通授权

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经系统最常见疾病之一，发病率和病死率很高，尤其是在老年东说念主群且多与外伤推敲。跟着社会东说念主口老年化及抗凝、抗血小板药物诈欺增多，每年每10万东说念主中有17～20例CSDH，2倍于动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率。

当今主要颐养样式有药物保守颐养、传统钻孔引流术及开颅血肿根除术等，但复发率高（2%～37%）。患者年纪较大（每10万例＞65岁患者中有5874例）且每每罹患严重基础疾病，需要抗血小板或抗凝等药物颐养，往往难以作念脱手术决定。有计划显现，额-颞-顶叶区硬脑膜血供主要来自颈外动脉分支脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH发病及发达中起着不能或缺的作用。

组织学计划标明，MMA中部分毛细血管通过硬脑膜与CSDH假性包膜衔推敲。因此，MMA栓塞可能成为颐养CSDH新术式。本计划领受单纯MMA介入栓塞术颐养14例CSDH患者，取得雅致效用，现报说念如下。

1.材料与体式

1.1患者府上

鸠合2021年7月至2022年7月皖南医学院弋矶山病院领受单纯MMA介入栓塞术颐养的14例CSDH（17枚）患者临床府上。

患者纳入圭臬：①非急性硬膜下血肿伴占位效应；②发病前创新Rankin量表（mRS）评分＜2分；③年纪＞18岁。

摈弃圭臬：①需急诊或小骨瓣开颅手术根除血肿；②存在影响MMA栓塞安全性的手术剖解学变异；③有脑血管造影禁忌，有严重或致命的基础疾病，可能难以完成随访；④预期寿命＜6个月。

14例患者中男10例，女4例；年纪为（64.6±10.3）岁（44～75岁）。8例有明确头部外伤史，1例为钻孔引流术后复发并始终口服阿司匹林抗血小板颐养，1例有尿毒症病史，1例系腹黑支架植入术后始终口服华法林抗凝剂，1例腹黑瓣膜置换术后口服阿司匹林，2例脑梗死病史患者始终口服阿司匹林。血肿单侧11例，双侧3例。证据头颅CT收尾ImageJ软件预见打算的血肿量为（70.5±40.6）mL（33.0～151.8mL）。

1.2颐养体式

领受局部麻醉1例，局部麻醉无法互助转全身麻醉1例，全身麻醉12例。领受Seldinger工夫穿刺右腹股沟韧带下2cm处股动脉，置入5F鞘，用5F单弯导管或Simon导管顺次行健侧颈总动脉、椎动脉造影，患侧颈内动脉、颈外动脉造影，仔细评估颅表里血管情况，进一步摈弃可能的脑血管病及危境吻合，初步了解MMA散播情况；将造影导管当作导教唆管留置于患侧颈外动脉内。

中式造影时责任角度，路图下将Marathon或Echelon-10微导管（好意思国Medtronic公司）超选至MMA，手推对比剂进一步了解其剖解结构，并笃定哪些分支供应CSDH外膜，进一步摈弃荒谬发源及危境吻合；微导管超选至前后支远端，造影说明头端位置后给以二甲基亚砜（DMSO）0.23mL（Marathon微导管）或0.34mL（Echelon-10微导管）冲管，平缓打针Onyx-18胶（好意思国Medtronic公司）（扎眼心率改换，必要时升迁心率贬责），出现反流情况需停顿数秒后再次打针，反复屡次，仍反流较着则后撤微导管并不绝打针，如斯反复直至方针血管栓塞王人备，应扎眼对岩支等热切分支保护，且不宜迷漫至眼眶办法。

栓塞毕撤出微导管即行颈外动脉造影，评估血管封闭进程；行DynaCT搜检，了解颅内有无新出血情况；撤出造影导管，根除股动脉鞘，穿刺点加压包扎，送回病房不雅察。术后相宜给予甘雨醇、补液等颐养，同期密切不雅察患者领会景况、临床症状及体征变化。术后2、7d行头颅CT搜检。

1.3随访

出院后30、90d行头颅CT或MRI搜检，评估血肿接收情况；mRS评分较基线值缩短≥1分为临床症状改善。

2.收尾

14例CSDH（17枚）患者MMA介入栓塞术均在1.5～2h收效完成。MMA前、后支骨干及主要供血分支均王人备封闭，无手术联系并发症出现。所有患者入院时间未出现症状及体征恶化而转行外科手术颐养。临床和CT随访30～90d，患者症状及体征较着改善，11例患者90d血肿量减少90%以上，1例90d血肿量减少40%以上，2例30d血肿量减少30%以上。血肿王人备接收占比为11/14，部分接收占比为3/14。14例患者一般府上及CSDH变化特征见表1。典型病例手术前后影像见图1。

表1 14例患者一般府上及CSDH变化特征

图1 典型病例MMA介入栓塞术前后影像。病例12，男性，66岁，因头晕伴右肢乏力6d入院，3个月前有外伤史，始终口服阿司匹林：①入院时头颅CT示左额颞枕顶部CSDH；②颈外动脉造影示左MMA发自颌内动脉，未见较着危境吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；③Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型；④再次造影说明MMA前后支骨干及以远均不显影；⑤术后30d头颅CT示血肿部分接收；⑥术后90d复查示血肿部分接收。病例11，男性，44岁，因头痛3d入院，1个月前有外伤史：⑦入院时头颅CT示双侧额颞枕顶部CSDH；⑧⑨颈外动脉造影示双侧MMA发自颌内动脉，未见较着危境吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；⑩Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型并呈棉絮样改换；术后60d头颅CT示血肿沿途接收

3.征询

一些学者在计划分析CSDH形成过火发达中发现，CSDH有一层来自硬脑膜的外膜，合计它是血肿反复出血的原因；MMA轻细分支血管穿过硬脑膜，与CSDH外膜中更生血管相连，这些新血管可能会导致间歇性出血和血肿腔扩大，合计MMA在CSDH形成、发展及复发经过中起着要道作用。

Mandai等2000岁首次报说念诈欺介入栓塞MMA颐养难治性CSDH患者。随后一些临床中心诈欺该术式取得了较好预后，即通过栓塞MMA减少其对CSDH外膜血供，从而放置其进一步发达，最终使其随时期延迟平缓松开，达到无需手术径直根除的疗效。Ban等对比计划72例领受单纯MMA介入栓塞/外科手术长入MMA栓塞颐养患者（栓塞组）与469例领受老例外科手术颐养患者（对照组）的疗效，收尾发现栓塞组颐养收效用较着优于对照组。

Link等领受MMA栓塞颐养49例（60枚）CSDH患者，总有用率为92.0%，术后随访显现患者临床症状较着改善，血肿平缓减小。本计划领受单纯MMA栓塞术颐养14例CSDH患者，随访30～90d显现血肿王人备接收11例，部分接收3例（其中病例6、8随访3个月，跟着时期延迟血肿可能会进一步接收），疗效雅致。MMA介入栓塞有助于缩短CSDH颐养联系并发症发生，防治CSDH复发，尤其是对复发的难治性CSDH或高风险（服用抗凝药物或有晚期严重基础疾病）患者。

MMA介入栓塞术围术期和术后可能出现缺血和出血并发症，术中可能会因有时栓塞脑膜动脉、MMA岩支或其他左近吻合支导致神经功能损害。本组14例患者术中及术后均未出现上述并发症情况，1例尿毒症患者术后预后雅致，这与其他计划同样。

Srivatsan等通过Meta分析3种不同的双臂计划对比介入栓塞和老例外科手术疗效，发现栓塞组、老例手术组并发症发生率折柳为2%、4%。MMA介入栓塞对难治性CDSH或有复发风险的CSDH患者有用，是幸免血肿扩大的故意颐养体式。本组有1例患者钻孔引流术后复发且始终口服阿司匹林，MMA介入栓塞术后随访经过中CDSH平缓松开，最终袪除。

外科手术颐养CSDH总复发率为2%～37%，MMA介入栓塞术后复发率降至0～2.4%。老年、缺血性损害、抗凝颐养和术后硬膜下空气纠合是CSDH复发的危境身分，若是有这些危境身分患者存在脑萎缩和出血倾向增多，可行MMA介入栓塞缓助外科手术，以缩短并发症发生率和复发率。

MMA介入栓塞术栓塞剂包括Onyx胶、聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、弹簧圈，均可达到封闭MMA的效用，当今尚无计划标明哪一种栓塞剂更优。既往计划大多诈欺PVA颗粒，但MMA动脉绝顶狭小，尤其是老年患者，术中栓塞颗粒回流至潜在的危境分支可能很难放置，从而栓塞非方针分支。

液体栓塞剂长期不透明，散播迷漫情况更易不雅察，与PVA颗粒不同不会被再接收，可提供长期性封闭，但需扎眼颈内动脉和颈外动脉间是否有吻合支，以提神栓塞剂流入大脑所致不相宜栓塞。因此，非论是液体栓塞剂照旧固体栓塞剂，行介入栓塞时均应密切关怀其走向，提神异位栓塞，酿成严重并发症。

本组14例患者均使用Onyx-18胶，未见不良并发症发生。MMA介入栓塞颐养CSDH当作新兴术式，当今仍存在诸如患者遴荐、当作单纯颐养的效用、最好栓塞材料、有症状患者外科侵略和栓塞时机等问题。本计划局限性在于系回来性计划、单中心样本量相对较小、未设对照组；数据由医疗纪录和影像学搜检鸠合，其收尾与多中心就地前瞻性计划比较存在一定偏移。下一步本中心将增多样本量、对照组等不绝探索MMA介入栓塞颐养CSDH的栽种。

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